Impactos da sinistralidade no plano de saúde empresarial

A sinistralidade é um termômetro importante da saúde corporativa. Quando bem acompanhada, ela se torna uma ferramenta estratégica que ajuda o RH a compreender o comportamento de uso do plano de saúde, promover ações preventivas e fortalecer a cultura de cuidado dentro da empresa.

Navegue pelo artigo

• O que é sinistralidade no plano de saúde empresarial?
• Como a sinistralidade impacta os custos das empresas?
• Principais causas da alta sinistralidade
• Estratégias para controlar a sinistralidade
• Indicadores de sinistralidade que o RH deve acompanhar
• Perguntas frequentes sobre sinistralidade
• O BWG

O que é sinistralidade no plano de saúde empresarial

Sinistralidade é um indicador que mede quanto uma empresa, por meio do uso dos beneficiários, consome financeiramente o plano de saúde contratado. Ela resulta da relação entre as despesas médicas e assistenciais (sinistros) e o valor total pago à operadora (prêmio) no mesmo período.​

A fórmula de cálculo é simples:

Sinistralidade (%) = (despesas assistenciais ÷ receitas com mensalidades) x100

Por exemplo: se a empresa paga R$ 100.000 em mensalidades e a operadora desembolsa R$ 150.000 em atendimentos, a sinistralidade é de 150%. Isso significa que o custo do uso superou em 50% o valor arrecadado, tornando o contrato financeiramente desequilibrado.​

As despesas consideradas nesse planejamento incluem consultas, exames, internações, terapias, partos e atendimentos de urgência. Quando a taxa ultrapassa o ponto de equilíbrio, a operadora tende a aplicar reajustes ou revisar condições contratuais para compensar o risco financeiro.​

É papel do RH controlar a sinistralidade estrategicamente para que o plano permaneça sustentável. Esse índice serve tanto para medir o comportamento de uso do benefício quanto para orientar decisões de negociação, prevenção e investimento em saúde corporativa.

Como a sinistralidade impacta os custos das empresas

O impacto da sinistralidade sobre os custos empresariais é direto e significativo. Quanto maior for o índice, maior será a tendência a ser o reajuste anual aplicado pela operadora no momento da renovação do contrato. Isso acontece porque a sinistralidade representa o nível de risco econômico do plano: quanto maior o consumo assistencial, maior o desequilíbrio entre receitas e despesas.​

Isso significa:

• Contratos com sinistralidade acima do limite previsto recebem reajustes mais altos no ciclo seguinte.
• Aumento dos custos de saúde consome recursos que poderiam ser destinados a outras ações de gestão de pessoas.
• Dificuldade no planejamento financeiro, pois há variação imprevisível de custos torna o orçamento menos estável.

De acordo com dados da ANS divulgados em 2025, a sinistralidade média do setor médico-hospitalar foi de 81,1%. ​Além dos custos diretos, a alta sinistralidade pode gerar efeitos indiretos, como aumento de absenteísmo e queda do engajamento do tempo, especialmente quando medidas corretivas envolvem cortes ou restrições sem benefício. Por isso, o controle desse indicador é também uma questão estratégica para a área de RH.

Principais causas da alta sinistralidade

As causas mais comuns para o aumento da sinistralidade são comportamentais e estruturais, e envolvem tanto a falta de programas preventivos quanto a ausência de controle nos dados de uso.​

• Falta de informação sobre como usar o plano de forma adequada.
• Ausência de campanhas de prevenção e saúde corporativa.
• Uso concentrado por poucos usuários de alto custo.
• Falta de atendimento médico preventivo.
• Problemas de saúde ocupacional e estresse no ambiente de trabalho.

A conscientização e o uso orientado do benefício podem fazer diferença significativa na sustentabilidade do plano.

Estratégias para controlar a sinistralidade

Existem diversas medidas que o setor de RH pode adotar para equilibrar a sinistralidade e manter a sustentabilidade do benefício, como:

• Implementar programas de qualidade de vida e prevenção de doenças.
• Desenvolver campanhas internas de educação sobre o uso do plano.
• Promover exames preventivos, periódicos e ações de saúde mental.
• Estabelecer uma política de coparticipação justa, que incentive o uso consciente.
• Utilização de relatórios de monitoramento e monitoramento de gastos.
• Contar com consultoria especializadas para renegociar contratos e condições.

Essas estratégias favorecem o controle financeiro e aumentam a percepção de valor do benefício pelos colaboradores.

Indicadores que o RH deve acompanhar

O acompanhamento de dados de sinistralidade é indispensável para uma gestão de benefícios mais eficaz. Entre os principais indicadores que devem ser monitorados podemos destacar:​

• Evolução mensal da sinistralidade e projeção de reajuste.
• Relação custo x receita por apólice.
• Distribuição dos sinistros por faixa etária e tipo de uso.
• Frequência de uso dos serviços (consultas, exames, urgências).
• Números relacionados a absenteísmo e saúde mental.
• Percentual de adesão a programas de prevenção e bem-estar.

Essas informações ajudam a identificar tendências e definir políticas de saúde mais homologadas ao perfil do tempo.

Perguntas frequentes sobre sinistralidade

Por que a sinistralidade elevada preocupa as operadoras?
Porque representa maior risco financeiro. Quanto mais gastos assistenciais foram registrados, maior o desequilíbrio entre receita e despesas do contrato.

Qual é o percentual ideal de sinistralidade?
Segundo a ANS, índices de até 75%. Valores acima disso sinalizam necessidade de reavaliação contratual.

Como o RH pode reduzir a sinistralidade sem cortar benefícios?
Com programas de prevenção, educação em saúde e campanhas de comunicação planejadas, é possível equilibrar o índice sem reduzir o que é oferecido.

A sinistralidade impacta diretamente a retenção de talentos?
Sim. Alterações recorrentes nos planos de saúde podem gerar insatisfação e influenciar a permanência de profissionais estratégicos.

Menos sinistralidade significa mais qualidade de vida para os colaboradores e maior previsibilidade financeira para a empresa. E se você precisar de apoio de uma empresa especializada em gestão de planos de saúde, nós podemos ajudar você.

O BWG

BWG (Best Way Group) é um ecossistema de tecnologia de pessoas voltado para o RH e os desafios de quem trabalha com gente. O BWG oferece soluções que atendem às necessidades das novas formas de trabalho, como Folha de Pagamento, Consultoria & Corretora, Administradora de Benefícios, Agência de Comunicação Interna e Rede Social Corporativa.