Você sabe quais são as obrigações dos planos de saúde na pandemia do coronavírus?

Por se tratar de uma ocorrência inédita, cuja legislação também não estava preparada, há muitas dúvidas sobre os que os planos de saúde devem ou não garantir aos seus beneficiários.

A maior dúvida, de fato, está relacionada a testagem e demais exames que detectem o coronavírus, seguida pela garantia do atendimento mesmo em inadimplência. Mas há muitos outros questionamentos envolvidos.

Para sanar essas e outras dúvidas, elaboramos o conteúdo seguir. Elencamos 6 tópicos sobre os direitos e deveres dos planos de saúde em época de Covid-19. Leia e esclareça cada uma das questões.

1. Realização de testes do coronavírus


Em meio a dificuldade de acesso aos testes de coronavírus na rede pública de saúde, os planos de saúde devem garantir que seus associados sejam submetidos aos exames para detecção da Covid-19, quando indicado por profissional médico.

No entanto, é válido salientar que a obrigatoriedade se dá apenas para casos de pacientes internados. Neste casos, além de ofertar o teste para confirmação da contaminação, o plano de saúde deve arcar com todos os custos, tratamentos e medicamentos utilizados durante a internação por Covid-19.

Mesmo com a grande concorrência de leitos clínicos e de unidade intensiva, o segurado deve ter seu direito a internação garantido, sob pena de multas e sanções pela ANS.

2. Atendimento via telemedicina


O isolamento social é indicado pela OMS e demais órgãos como método efetivo para a contenção do novo coronavírus. Sendo assim, a realização de consultas eletivas e acompanhamentos clínicos presenciais vem acontecendo com cautela, em prol da segurança dos pacientes e profissionais médicos. 

Neste sentido, o uso telemedicina, que até então não era autorizada no Brasil, foi liberado, mas de maneira provisória – pelo menos enquanto durar a pandemia. A autorização foi assinada pelo CFM, através da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020.

Os planos de saúde são obrigados a custear as consultas via telemedicina quando este for o método mais indicado para a continuidade do acompanhamento do segurado. Especialidades como Cardiologia, Radiologia, Psicologia, Psiquiatria, Nutrição e Clínica Médica podem são algumas das áreas nas quais a telemedicina oferece vantagens.

Um adendo importante: quando falamos que os planos de saúde possuem a obrigatoriedade de cobrir consultas de telemedicina, estamos falando sobre as plataformas próprias para tele orientação, ou seja, dos próprios convênios.

Se o plano de saúde possui uma rede própria para atender via telemedicina, o beneficiário deverá utilizar este suporte. Aliás, outro ponto importante é que muitos convênios ainda estão estruturando seus sistemas de atendimento remoto, ou seja, o recurso não está 100% disponível para toda a comunidade.

3. Cumprimento de carência


Dependendo do tipo de contrato firmado entre a operadora e o grupo de beneficiários, é necessário cumprir prazos de carência para determinados tipos de atendimento. Entende-se por prazo de carência o período que abrange a data de assinatura do contrato e o prazo para que os procedimentos sejam liberados.

Para pacientes que buscam atendimento por covid-19, todos os exames relacionados à enfermidade, desde testes a exames complementares e internações, devem ser efetuados, já que se trata de uma condição de emergência.

Neste cenário, a carência máxima de 24 horas deve ser respeitada, garantindo a preservação à vida e a saúde do paciente,

4. Prazos máximos para atendimento


A ANS prevê que os planos de saúde cumpram prazos máximos de atendimento, que variam conforme a complexidade e estado de emergência. Para consulta eletivas, por exemplo, o prazo máximo foi estendido de 7 para 14 dias. Jás as internações eletivas, que antes deveriam ser liberadas em até 21 dias, foram estendidas de acordo com a capacidade de resposta da operadora de saúde. Os prazos comuns podem ser consultados no próprio
site da ANS.

Vale destacar que a medida foi adotada visando a diminuição da aglomeração de pacientes em salas de espera de consultórios, bem como o comprometimento de vagas de internação clínica e intensiva – reservando-as para pacientes urgentes, infectados pelo novo coronavírus.

Desta forma, as unidades de atendimento podem adequar a agenda, a fim de garantir o cumprimento do isolamento social.

5. Reajuste anual


Com o comprometimento das atividades econômicas, o reajuste anual dos contratos também é uma preocupação dos órgãos reguladores. Sendo assim, associações como a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abrange) e a Associação Nacional das Administradoras de Benefício (Anab) recomendaram que as operadoras suspendessem os reajustes anuais.

Embora seja uma recomendação, grande parte das operadoras têm se sensibilizado e freado os reajustes, até que haja uma estabilidade no cenário econômico.

6. Continuidade de atendimento mediante inadimplência


Quando existe um cenário de inadimplência superior a 60 dias, cumulativos ou não, as operadoras de plano de saúde podem rescindir os contratos de forma unilateral. Atrasos superior a 30 dias já permitem a suspensão do atendimento, que fica a cargo das operadoras.

Com o surgimento da pandemia e visando a garantia do acesso à saúde, a ANS emitiu um parecer solicitando que as operadoras suspendam o corte no atendimento para clientes inadimplentes. No entanto, a tentativa foi frustrada, já que a adesão foi ínfima por parte dos planos.

Então, mesmo em estado de emergência sanitária, como no caso do novo coronavírus, os planos de saúde podem negar o atendimento de clientes inadimplentes há mais de 30 dias. Não há obrigatoriedade que exija a continuidade no atendimento.

A pandemia por coronavírus trouxe novas interpretações para as relações contratuais, e isso também vale para as operadoras de saúde. Porém, as obrigações dos planos de saúde na pandemia devem ser cumprida, sempre considerando a excelência na prestação de serviços e promoção à saúde.

 

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