Sinistralidade: O que é e como calcular?

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é o principal índice dos contratos de plano de saúde, equivalente à relação entre as despesas com a utilização dos serviços médicos e a receita que a operadora recebeu pelo contrato.

Em outras palavras, isso quer dizer que todas as vezes em que o colaborador aciona o plano de saúde para comparecer à uma consulta, seja um exame ou um procedimento cirúrgico, é aberto um registro de ocorrência conhecida como sinistro.

O sinistro representa um valor, que diferencia de empresa para empresa, de acordo com o que é determinado por seus planos e serviços.

Imagine que sua empresa paga R$ 100 mil por mês em um plano de saúde para os colaboradores. Se, em um ano, as operadoras gastarem R$ 90 mil com consultas, exames e internações, significa que 90% do dinheiro foi só para cobrir despesas médicas. Isso é a sinistralidade: a relação entre o que sua empresa paga e o que é efetivamente usado em atendimentos.

Tabela de sinistralidade: O que é saudável e o que é risco?

A sinistralidade ideal varia conforme o tipo de plano e a operadora, mas, no geral, a régua segura para planos de saúde empresariais é:

Sinistralidade	O que significa	Impacto no seu plano
Abaixo de 60%	Saudável	A operadora tem margem paracustos administrativos e lucro sempressionar reajustes.
60% a 80%	Atenção!	Risco de reajustes moderados. Hora de agirpara evitar aumentos bruscos.
Acima de 80%	Perigo!	Operadora certamente reajustará. Pode inviabilizar o plano a médio prazo.
Acima de 100%	Prejuízo garantido	A operadora está perdendo dinheiro e repassará isso para sua empresa

Como calcular a sinistralidade

A fórmula é simples: Sinistralidade % = (total gasto com sinistros ÷ total gasto em prêmios) × 100

Exemplo:

Anteriormente usamos um cenário onde:

• Sua empresa paga R$ 100 mil/mês (ou R$ 1,2 milhão/ano) em plano de saúde.
• Em um ano, os sinistros (consultas, exames, internações) somaram R$ 900 mil.

Aplicando a fórmula:

Sinistralidade % = (900.000 ÷ 1.200.000) × 100 = 75%

O que isso significa?

Um índice de sinistralidade de 75% acende o sinal amarelo no seu plano de saúde. Você sabe por quê? Porque está significativamente acima do patamar ideal de 60% que as operadoras consideram equilibrado.

Quando a sinistralidade fica nessa faixa, as operadoras começam a se preparar para reajustes. No exemplo que estamos usando, onde sua empresa paga R$ 100 mil por mês (R$ 1,2 milhão ao ano), esse 75% significa que a operadora está gastando R$ 900 mil por ano em atendimentos aos seus colaboradores, ou seja, sobram apenas R$ 300 mil para cobrir custos administrativos e margem de lucro.

5 estratégias para reduzir a sinistralidade (sem cortar benefícios)

Ver sua sinistralidade em alta e não fazer nada é um grande perigo. Se nada for feito, o próximo reajuste pode representar um custo inesperado para a empresa. Mas essa situação pode ter solução: em vez de cortar benefícios (o que desmotiva equipes e piora o clima organizacional), você pode agir nas verdadeiras causas desse índice elevado.

Aqui estão 5 estratégias para reduzir a sinistralidade:

1. Medicina preventiva
Investir em prevenção é a forma mais inteligente de controlar custos sem prejudicar a saúde dos colaboradores. Check-ups anuais funcionam como um radar, identificando problemas antes que se tornem doenças graves e caras para tratar. Campanhas de vacinação também são importantes, pois além de proteger os colaboradores, evitam afastamentos prolongados. E quando falamos em bem-estar, programas como psicoterapia e acompanhamento nutricional melhoram a qualidade de vida e previnem o desenvolvimento de doenças crônicas que pesam no bolso da empresa e na saúde da equipe.

2. Gestão de doenças crônicas
Quem realmente impacta a sinistralidade são os casos crônicos: diabetes, hipertensão e colesterol alto, por exemplo, podem ser a maior parte dos seus gastos. Parcerias com clínicas especializadas podem oferecer esse suporte contínuo, ajustando medicações e orientando os pacientes antes que precisem de atendimentos de urgência. É cuidar da saúde do colaborador e do orçamento da empresa ao mesmo tempo.

3. Negociação com operadoras
Muitas empresas perdem dinheiro por não negociar direito com as operadoras. Aqui vão duas dicas: avaliar se não existem hospitais e laboratórios com a mesma qualidade e preços melhores. Segundo, usar os dados de sinistralidade na hora da negociação. Quando você mostra números concretos, consegue argumentar por reajustes mais justos.

4. Conscientização dos colaboradores
Um dos maiores desperdícios acontece quando os colaboradores usam mal o plano, como ir ao pronto-socorro por uma dor de cabeça que poderia ser resolvida com um analgésico. Mudar esse comportamento exige educação: palestras que expliquem quando cada tipo de atendimento é realmente necessário.

5. Telemedicina
A tecnologia trouxe uma solução para muitos casos simples: a telemedicina. Quantas consultas presenciais poderiam ser resolvidas em uma vídeo chamada? Além da economia, o atendimento virtual desafoga os hospitais e deixa as filas menores para quem realmente precisa de atendimento presencial. Implementar essa opção como primeira alternativa para sintomas leves pode reduzir significativamente os gastos sem comprometer a qualidade do cuidado.

Consultoria em gestão de saúde: Quando vale a pena?

Fazer a gestão de saúde de uma empresa exige uma análise cuidadosa e ações bem planejadas. Uma consultoria especializada pode ajudar a entender os padrões de uso, identificar os principais custos e desenvolver as melhores soluções que atendem o seu cenário.

O resultado costuma ser um plano mais sustentável, com melhor relação custo-benefício e colaboradores que aproveitam o benefício de forma mais consciente, reduzindo a sinistralidade. Quer saber mais como? Fale com um de nossos consultores.

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